De 4 à 12ans

Coupon à remplir et à rendre avant le début du stage ou envoyer au 9 allée des Primevères – 59117 Wervicq-sud     

Nous soussignés, parents (ou responsable légal) de :……………………………………………………………………………...

Autorisons notre fils/fille à participer à ce stage de judo multi-activités.

Adresse et N° de téléphone des parents : ………………………………………………………………………………………..…..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Je déclare être au courant que si mon enfant quitte le stage en cours pour une raison quelconque, celui-çi ne pourra le réintégrer et je ne serais pas rembourser de la somme fournie. Je prends donc mes rendez-vous en dehors des plages du stage ou j’en mesure toutes les conséquences.

Je joins mon règlement de 100 € par chèque ou en espèce.

En cas d’accident, le responsable accompagnateur nous prévient dès que possible. En cas d’urgence, le responsable ayant le devoir d’intervenir (circulaire ministérielle du 20/11/1968) nous l’autorisons à prendre les mesures immédiates de transport, d’hospitalisation ou d’intervenir médicalement et chirurgicale qu’il juge nécessaires étant entendu qu’il essaie de nous prévenir et si possible de nous consulter.

A ……………………….., le ………../………../……….

Signature des parents ou responsable légal (avec mention « lu et approuvée »)

Je peux aider le :